儿童急性淋巴细胞白血病治疗：从“保命”到“保未来”的突破

第一章 历史挑战：化疗的瓶颈与生存的代价

回顾儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的治疗史，几乎就是现代肿瘤医学发展的缩影。20世纪中叶以前，ALL基本等同于绝症。直到叶酸拮抗剂等细胞毒性药物出现，多药联合化疗方案逐步成型，儿童ALL才真正从无法挽回走向可治愈。

进入21世纪，发达国家儿童ALL的5年总体生存率已逐步接近90%。中国也取得了显著进展，国家儿童肿瘤监测中心发布、并刊登于《柳叶刀》的研究显示，中国儿童及青少年癌症总体5年生存率达到77.2%，其中儿童ALL生存率已超过80%，部分亚型甚至超过90%，标志着中国在该领域已进入国际先进水平行列。

但高生存率的背后，孩子们要付出不小的代价。过去的治疗思路很直接，就是靠“加量、加密”化疗来消灭剩下的白血病细胞。治疗会分阶段进行：一开始是“诱导缓解”阶段，会用长春新碱、柔红霉素这些常用化疗药；后面还有“巩固”和“维持”阶段，继续用环磷酰胺、甲氨蝶呤等药物来巩固效果。这些方案确实救了很多孩子，但也让不少孩子扛到了身体能承受的毒性极限。

这就是化疗的瓶颈：不是药物治不了癌细胞了，而是孩子的身体已经扛不住药物的毒性了。对于病情较轻的标准危险度患儿来说，再加大化疗力度，不仅没法明显降低复发风险，反而会让治疗相关的死亡风险升高，还可能留下一辈子的后遗症。

图片来源：123RF

其中最让家长心痛的，就是孩子可能失去生育能力。强化疗里常用的CAT方案这类治疗，对生殖器官伤害很大。方案里的药物会破坏细胞的DNA，专门攻击正在分裂的生殖细胞。对女孩来说，卵巢里的原始卵泡可能被永久耗尽，导致卵巢提前衰退，甚至在青春期、小时候就迎来绝经；对男孩来说，产生精子的组织可能被彻底破坏，再也无法产生精子——哪怕身体还能分泌雄性激素，也很难再有自己的孩子了。除此之外，长期化疗还可能让孩子后续患上新的肿瘤、损伤心脏、影响神经功能，或是阻碍骨骼正常发育。

临床治疗的核心挑战随之转变：如何在不降低生存率的前提下，尽量减少化疗带来的永久性伤害？如何在挽救生命的同时，尽可能保住孩子未来作为完整生命体的正常生活能力？这一需求推动了去化疗和减化疗策略的出现，也让精准医学与免疫治疗真正走到了临床治疗的前沿。

第二章 现今成就：免疫治疗打破化疗依赖

在寻找“少用或不用化疗”的新方法中，贝林妥欧单抗是很关键的一种药。它的作用很巧妙，就像一座“桥梁”：一头抓住白血病细胞，另一头抓住身体里负责对抗病菌的T细胞，把两者拉到一起，激活T细胞的战斗力，让它精准地消灭白血病细胞。这种药的价值不只是多了一种治疗选择，更重要的是，让治疗思路从“靠猛药杀敌”变成了“靠自身免疫力精准作战”。

图片来源：豆包生成

一项重要的临床试验结果，证明了这条新路径的可行性。2024年，美国血液学会年会和《新英格兰医学杂志》都公布了相关数据：研究针对刚确诊、病情较轻的B系ALL儿童，对比了“标准化疗+贝林妥欧单抗”和“单纯化疗”的效果。实验组用两个周期的贝林妥欧单抗，替换掉原本毒性很大的化疗环节。

结果显示，实验组孩子3年不复发的比例达到96%，而单纯化疗组只有87.9%。

两者效果差距很明显，研究机构因此提前结束了试验的分组对比。

更重要的是这组数据背后的逻辑：加入免疫治疗后，反而能减少化疗的毒性。既然疗效更好了，自然就有空间减少那些毒性强的化疗药。对孩子来说，治疗期间出现严重感染、口腔黏膜发炎等难受的副作用会减少；而且伤害生殖器官的药物剂量降低了，未来影响生育的风险也会变小。贝林妥欧单抗虽然也有副作用，比如可能引发身体的免疫反应、影响神经，但这些反应大多是可逆的，不像化疗那样可能造成一辈子的器官损伤。

图片来源：123RF

与此同时，CAR-T细胞治疗在国内发展很快，相关临床试验数量位居世界前列。这种治疗是通过改造患者自身的免疫细胞，让它能精准识别并杀死白血病细胞。目前不仅针对常见靶点的技术很成熟，还在研究同时针对两个靶点的方案，避免因单一靶点失效导致病情复发。研究显示，CAR-T细胞治疗对复发难治的儿童ALL，缓解率能接近99%。目前它主要用于后期治疗，但已经有专家在探讨把它用到前期治疗中的可能，未来化疗在整个治疗中的占比，还有望进一步降低。

第三章 生育保存：留存未来的希望

随着越来越多患儿被治愈，“治愈并非终点”成为必须正视的现实。经历过高强度化疗、放疗或造血干细胞移植的幸存者，成年后可能长期受不孕不育困扰。对许多家庭而言，这不是一个简单的医学指标，而是多年后才会显现的人生缺憾。

因此，生育力保存的理念愈发重要：在性腺遭受不可逆损伤前，将健康的生殖组织冷冻保存，待未来时机合适时，通过移植等方式恢复生育功能。

对青春期后的女孩来说，冷冻卵子或胚胎的技术已经比较成熟，但这对大多数儿童白血病患者（比如3岁、5岁的小女孩）不适用。这些孩子还没开始排卵，卵巢处于休眠状态，没法通过药物诱导排卵；而且白血病治疗刻不容缓，也等不起几周的排卵准备时间。这时，卵巢组织冷冻技术就成了关键选择。医生会通过微创手术，取一小部分卵巢组织，处理后放在液氮里长期冷冻保存——这部分组织里含有女孩一生所需的原始卵泡。如果孩子未来出现卵巢早衰，就可以把冷冻的组织解冻后移植回体内，让它重新建立血液循环，恢复激素分泌和排卵功能。这样一来，孩子不仅有可能自然怀孕，还能避免提前绝经带来的骨质疏松、心血管疾病等问题。在北京，北京妇产医院的阮祥燕教授是这个领域的重要推动者。

对青春期后的男孩来说，冷冻精液是标准的保存生育能力的方式；但青春期前的男孩还没产生精子，睾丸里只有能发育成精子的原始细胞。如果孩子的治疗方案里有高剂量损伤生殖器官的药物，或是需要全身放疗，他们未来几乎不可能产生精子。针对这类孩子，睾丸组织冷冻是目前唯一的希望：医生通过活检取少量睾丸组织冷冻保存。不过目前全球范围内，还没有用冷冻的青春期前睾丸组织成功孕育后代的案例，这项技术还在实验阶段。但专家们普遍期待，随着技术进步，这些冷冻的组织未来能帮助这些孩子实现生育的愿望。

第四章 中国经验：从追随者到领跑者

在儿童白血病治疗领域，中国正从跟随国际指南，逐步转向自主制定治疗方案。中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会的ALL-2015方案，曾通过规范化治疗显著提升了患儿生存率，但也暴露出低危组过度治疗的问题。最新的CCCG-ALL-2025方案因此更强调在保证疗效的前提下降低治疗毒性，尤其在低危B系ALL路径中，引入贝林妥欧单抗替代传统化疗模块。

图片来源：123RF

在2020版治疗方案中，病情较轻的低危患儿，还是要接受包含环磷酰胺（一种对生殖器官伤害很大的药物）的CAT+强化治疗；而在2025版新方案里，低危患儿会换成14天的贝林妥欧单抗治疗，直接去掉毒性强的CAT+环节。

新方案还设计了后续巩固步骤：

而对于那些病情严重、不得不接受高强度治疗的高危患儿，国内的生育力保存网络也在快速搭建。

01

北京妇产医院和北京儿童医院合作，依托北京儿童医院丰富的病例资源，阮祥燕教授团队建立了国内首个、也是规模最大的卵巢组织冷冻库。到目前为止，已经为超过550名儿童和年轻女性冷冻了卵巢组织，其中最小的患者只有7个月大。

02

2021年，国内首例冷冻卵巢组织移植后成功怀孕生子的案例在北京诞生，这位患者之前接受过骨髓移植，这个案例也证明了卵巢组织冷冻移植技术的可行性。

03

在上海，上海儿童医学中心也在推进男孩生育力保存的相关研究，比如探讨伦理规范、优化临床流程，还通过调研全国儿科肿瘤医生，找出大家在认知和实际操作中的差距，推动制定相关的行业共识。

值得关注的是，生育力保存的可及性同样重要。相比西方国家的高昂费用，中国在成本控制上展现出一定优势。据报道，卵巢组织冷冻的年存储费用约为10000元人民币，这一价格在未来有望持续降低，让更多普通家庭有机会为孩子留存这份未来的希望。

原创：愈见血业

来自：愈见血业